Indice
LA RESPONSABILITA’ DELL'INFERMIERE
IN DETERMINATE SITUAZIONI
OPERATIVE
L'INFERMIERE IN SALA OPERATORIA
L'attività infermieristica di sala operatoria non è mai stata regolamentata con norme.
Anche dura-nte la vigenza del mansionario l'unica norma che trattava delle mansioni di sala
operatoria specificava che competeva all'infermiere professionale "l’ assistenza al medico
nelle varie attività di reparto e di sala operatoria".
Tradizionalmente le figure riscontrabili all'interno delle sale operatorie italiane sono essenzialmente
due:
I. l'infermiere professionale "di sala";
2. l'infermiere strumentista o "ferrista".
In realtà in diverse situazioni è presente anche una figura cosiddetta di "infermiere di anestesia",
che trova però da sempre molti limiti all'esercizio professionale anche in relazione al
fatto chc l'anestesia è da considerarsi un atto medico specialistico. Negli Stati Uniti la figura
del Nurse anesthesist ha acquisito una decisiva importanza se si tiene conto del fatto che già
in uno studio del 984 si calcolava che il 65% delle anestesie venivano praticate direttamente
dai certified nurse anesthesists.
Ugualmente in Francia l'articolo 7 del regolamento di esercizio professionale prevede la
figura dell'infermiere di anestesia che può, sotto controllo medico, "intervenire in ogni
momento", partecipare alle tecniche di anestesia generale e loco-regionale.
In Italia la formazione post base, così come delineata dal profilo professionale,' non prevede
specificamente una "specializzazione" in sala operatoria. La figura dell'infermiere di anestesia
deve essere considerata, quanto meno da un punto di vista giuridico, una figura di supporto
all'anestesista.
Analizziamo quindi le figure tradizionali presenti all'interno delle sale operatorie italiane.
L'INFERMIERE Di SALA OPERATORIA
Le mansioni dell'infermiere di sala operatoria, ossia di quella figura che non è "lavata", non è sterile,
e il cui fine principale è la collaborazione con il medico anestesista e con l'infermiere
strumentista sono sostanzialmente riconducibili a quelle sotto elencate.
1 compiti di maggior rilievo dell'infermiere di sala operatoria sono:
la preparazione delle apparecchiature e del materiale necessario per l'anestesia generale;
la pulizia, la disinfezione e la sterilizzazione delle apparecchiature e del materiale occorrente per
l'anestesia;l'assistenza allo specialista nel corso dell'anestesia limitatamente alla sola sorveglianza e
il trattamento del supporto del paziente;la sorveglianza del polso, della pressione e del respiro
nell'immediato periodo post operato-rio e nella sala di risveglio;
la sorveglianza della regolarità del funzionamento degli apparecchi di respirazione automatica, di
monitoraggio, di emodialisi ecc.
I punti sopra elencati non sono in realtà di molto aiuto al fine di delineare la responsabilità
dell'infermiere di sala operatoria e si rende necessaria, come al solito, l'analisi dell'attività interpretatrice
e concretizzatici della giurisprudenza.
Un compito che un tempo era fonte di responsabilità era quello previsto dalla "preparazione delle
apparecchiature e del materiale necessario per l'anestesia"3 poiché le prese dell'impianto per
l'ossigeno e per i gas anestetici erano identiche e la possibilità di inversione di tubi era alta.
La Cassazione infatti ebbe a confermare una sentenza contro degli infermieri professionali, che
riconosceva la colpa di costoro, in caso di "somministrazione nel corso di intervento chirurgico di
protossido di azoto anziché di ossigeno a causa dell'inversione di innesto di tubi portanti i detti gas,
anche se l'inversione è stata fatta materialmente da altri".
Uno degli incidenti intraoperatori in cui può sussistere la responsabilità professionale dell'infermiere
di sala, può essere causato da un errato posizionamento sul lettino operatorio.
Un posizionamento scorretto può provocare lesioni, soprattutto a carico di nervi, muscoli e tendini
attraverso stiramenti, rotazioni e abduzioni degli arti.
Il posizionamento del paziente in sala operatoria è un peculiare compito dell'infermiere di sala.
Non è pero un compito che può effettuare in autonomia ma costituisce invece, come ha specificato
la Corte di Cassazione una "attività ausiliaria di assistenza al medico".4
Lo stesso articolo 2 del mansionario specificava, sul punto in questione, che l'infermiere assiste il
medico nelle varie attività di reparto e di sala operatoria.
Sempre la suprema Corte ha avuto modo di precisare che "detta attività deve essere sempre svolta
sotto il controllo del sanitario, e più precisamente del medico anestesista, il quale è pre-sente in presala
e deve vigilare ai regolare posizionamento del paziente nel momento in cui avviene".s
Si può pera ipotizzare, al di la dello specifico caso appena visto, che laddove il posizionamento
sia routinario, semplice e privo di difficoltà e l'infermiere vi provveda in modo negligente
o imperito, possa risponderne insieme al medico anestesista. -
Maggiori responsabilità dovrebbero invece essere addebitabili all'infermiere di sala, a parere di chi
scrive, in caso di non corretto posizionamento della piastra dell'elettrobisturi, manovra atta a
evitare rischi di elettrocuzioni nel paziente.
Vero è che anche questa attività è ausiliaria e strumentale rispetto all'attività del medico come la
precedente; è però anche vero che trattandosi di una manovra che non comporta altro che una dose
minima di diligenza da parte dell'infermiere e che il controllo del medico anestesista può essere
reso più difficile, se non impossibile, dall'essere il paziente posizionato sulla piastra stessa.
Vero è inoltre che, dall'analisi delle cause che portano a questo tipo di incidenti, spesso, fatto salva
la responsabilità della casa produttrice in caso di placca difettosa, vi è una negligenza
nell'esecuzione del posizionamento della placca.
In particolare si segnalano i seguenti casi:
l'infermiere "riusa" la placca, contravvenendo alle indicazioni specifiche delle case produttrici e
alla sua natura di materiale monouso;
l'infermiere non opera la preventiva opera di tricotomia, indispensabile per la perfetta aderenza
della placca al corpo del paziente, favorendone con ciò Io scollamento;
l'infermiere "adatta" placche di misure maggiori provvedendo a tagliarne una parte. Facendo ciò la
placca perde, dal Iato tagliato, la sua capacità autoisolante e permette di conseguenza possibile
infiltrazione di liquidi intraoperatori;
l'infermiere o il caposala conservano in luoghi e con temperature non idonee la placca, favorendo
l'essiccamento del gel. -
In conclusione, anche in questo caso l'infermiere professionale risponde in concorso colposo con
il medico anestesista degli eventuali danni che ne derivino al paziente.
Un altro problema che si pone frequentemente è rappresentato dal recupero del sangue in-tra e post
operatorio. Sul punto è intervenuto il decreto i settembre 1995 denominato "disciplina dei rapporti
tra le strutture pubbliche provviste di servizi trasfusionali e quelle pubbliche e private, accreditate e
non accreditate, dotate di frigoemoteca".
L'art. 3, comma 4, specifica che "le procedure che non comportano conservazione di emocomponenti,
come I'emodiluizione périoperatoria, l'emorecupero intra e post operatorio, sono
consentite sotto la responsabilità dell'anestesista che presiede all'intervento chirurgico e del
di-rettore sanitario della struttura di ricovero". Quindi l'infermiere può operativamente procedere (è
cioè a lui "consentito") alle manovre e alle azioni che caratterizzano l'emorecupero "sotto la
responsabilità dell'anestesista" e in subordine del direttore sanitario della struttura.
L'INFERMIERE STRUMENTISTA
Nonostante il silenzio legislativo e regolamentare, proviamo a delineare le mansioni che di fatto
l'infermiere strumentista svolge. La manualistica infermieristica ha individuato in modo preciso e
puntuale le seguenti attribuzioni di cui l'infermiere è responsabile:
corretta preparazione all'atto chirurgico;
mantenimento della sterilità della sua persona e della rilevazione di eventuali manovre o mu•
vimenti non sterili che si effettuano in corso di intervento;
sterilità del contenuto del tavolino chirurgico;
vestizione sterile del chirurgo:
scelta dei ferri chirurgici e dei fili (in collaborazione con il chirurgo);
conoscenza e rispetto dei tempi chirurgici "sporchi" e "puliti";
conta delle garze e dei ferri (in collaborazione con il chirurgo);
sterilizzazione del materiale.
Uno dei principali incidenti operatori, forse il più importante che può coinvolgere l'infermiere
Strumentista, è quello dello smarrimento o della dimenticanza di corpi estranei nell'organismo del
paziente.
I corpi estranei in questione sono generalmente garze, tamponi, lunghette, pezze laparatomiche,
ferri chirurgici o parti di essi ecc.
Usualmente la dottrina medico-legale ha distinto i corpi estranei in dimenticati e smarriti, laddove
per dimenticati si intendono quei corpi che sono stati praticamente abbandonati all'intemo del
paziente per inosservanza delle comuni norme di diligenza, mentre per smarriti si in-tendono
quei corpi che siano insensibilmente struggiti ai chirurgo, indipendentemente dal suo zelo, dalla sua
diligenza e dall'imperizia.
Si deve ora stabilire quale responsabilità possa avere l'infermiere strumentista nelle situazioni sopra
prospettate.
Egli è senza dubbio esente da colpa nel caso di "smarrimenti", a meno di dimostrare che egli
conoscesse i difetti di ferri chirurgici complessi che potevano ragionevolmente far prevedere la
perdita accidentale di parti di essi durante l'uso (giunture difettose, viti ecc.).
Più complesso il discorso sulla "dimenticanza".
In questo caso l'infermiere strumentista partecipa alla conta delle garze e degli strumenti alla fine
dell'intervento.
Inoltre lui, e solo lui, e a conoscenza dell'esatto numero di garze, tamponi, lunghette ecc.
usate Complessivamente durante l'intervento, dell'esatto numero di ferri preparati sul tavolo
"servitore".
La procedura della conta delle garze, particolarmente importante per gli interventi in cavità
splancnica, è oggi riconosciuta come la procedura più importante per evitare questo tipo di incidente
Intraoperatorio.
La procedura in questione è riconosciuta importante sia perla dottrina medico-legale, sia per IS
giurisprudenza. Già una non recente sentenza della Corte di Appello di Roma8 aveva statuito
che la procedura della conta delle garze deve costituire sia per il chirurgo sia per l'infermiere strumentista
"un imperativo categorico a operazione ultimata".
Sussisterà senz'altro colpa per negligenza all'infermiere strumentista che ometta o non presti
sufficientemente attenzione a tale importante procedura.
Assumono naturalmente grande importanza il comportamento e la responsabilità del chirurgo,
essendo il lavoro di sala operatoria un tipico lavoro di équipe multidisciplinare.
Per i singoli membri dell'équipe vale il principio dell'affidamento,' non assoluto ma relativo, nel
corretto comportamento altrui.
Questo principio trova l'eccezione nel caso in cui il medico si "rappresenti la pericolosità dell'alt'ui
comportamento e non si attivi per eliminarla oppure abbia l'obbligo di impedire, mediante un
diligente controllo, le altrui scorrettezze perla sua particolare posizione gerarchica".
AI di fuori di questi casi vale il principio dell'affidamento.
La procedura della conta delle garze, anche in virtù del rapporto fiduciario che spesso inter-corre tra
infermiere strumentista e chirurgo, avviene sotto la diretta responsabilità di chi la esegue.
A conferma di questo possiamo ricordare la già citata sentenza della Cotte di Appello di Roma che ha
riformato quella parte della sentenza del Tribunale che esentava da colpa il chirurgo.
Con la sentenza di primo grado era stata riconosciuta colpevole solo l'infermiera.
I 'ipotesi usuale è comunque quella del concorso di colpa tra chirurgo e infermiere, anche se non
sono mancate pronunce contrarie."
Peraltro, si può anche in questo caso fare riferimento alla manualistica infermieristica che de-dica
specifici protocolli e determinate accortezze per evitare errori durante la conta»
IN DETERMINATE SITUAZIONI
OPERATIVE
L'INFERMIERE IN SALA OPERATORIA
L'attività infermieristica di sala operatoria non è mai stata regolamentata con norme.
Anche dura-nte la vigenza del mansionario l'unica norma che trattava delle mansioni di sala
operatoria specificava che competeva all'infermiere professionale "l’ assistenza al medico
nelle varie attività di reparto e di sala operatoria".
Tradizionalmente le figure riscontrabili all'interno delle sale operatorie italiane sono essenzialmente
due:
I. l'infermiere professionale "di sala";
2. l'infermiere strumentista o "ferrista".
In realtà in diverse situazioni è presente anche una figura cosiddetta di "infermiere di anestesia",
che trova però da sempre molti limiti all'esercizio professionale anche in relazione al
fatto chc l'anestesia è da considerarsi un atto medico specialistico. Negli Stati Uniti la figura
del Nurse anesthesist ha acquisito una decisiva importanza se si tiene conto del fatto che già
in uno studio del 984 si calcolava che il 65% delle anestesie venivano praticate direttamente
dai certified nurse anesthesists.
Ugualmente in Francia l'articolo 7 del regolamento di esercizio professionale prevede la
figura dell'infermiere di anestesia che può, sotto controllo medico, "intervenire in ogni
momento", partecipare alle tecniche di anestesia generale e loco-regionale.
In Italia la formazione post base, così come delineata dal profilo professionale,' non prevede
specificamente una "specializzazione" in sala operatoria. La figura dell'infermiere di anestesia
deve essere considerata, quanto meno da un punto di vista giuridico, una figura di supporto
all'anestesista.
Analizziamo quindi le figure tradizionali presenti all'interno delle sale operatorie italiane.
L'INFERMIERE Di SALA OPERATORIA
Le mansioni dell'infermiere di sala operatoria, ossia di quella figura che non è "lavata", non è sterile,
e il cui fine principale è la collaborazione con il medico anestesista e con l'infermiere
strumentista sono sostanzialmente riconducibili a quelle sotto elencate.
1 compiti di maggior rilievo dell'infermiere di sala operatoria sono:
la preparazione delle apparecchiature e del materiale necessario per l'anestesia generale;
la pulizia, la disinfezione e la sterilizzazione delle apparecchiature e del materiale occorrente per
l'anestesia;l'assistenza allo specialista nel corso dell'anestesia limitatamente alla sola sorveglianza e
il trattamento del supporto del paziente;la sorveglianza del polso, della pressione e del respiro
nell'immediato periodo post operato-rio e nella sala di risveglio;
la sorveglianza della regolarità del funzionamento degli apparecchi di respirazione automatica, di
monitoraggio, di emodialisi ecc.
I punti sopra elencati non sono in realtà di molto aiuto al fine di delineare la responsabilità
dell'infermiere di sala operatoria e si rende necessaria, come al solito, l'analisi dell'attività interpretatrice
e concretizzatici della giurisprudenza.
Un compito che un tempo era fonte di responsabilità era quello previsto dalla "preparazione delle
apparecchiature e del materiale necessario per l'anestesia"3 poiché le prese dell'impianto per
l'ossigeno e per i gas anestetici erano identiche e la possibilità di inversione di tubi era alta.
La Cassazione infatti ebbe a confermare una sentenza contro degli infermieri professionali, che
riconosceva la colpa di costoro, in caso di "somministrazione nel corso di intervento chirurgico di
protossido di azoto anziché di ossigeno a causa dell'inversione di innesto di tubi portanti i detti gas,
anche se l'inversione è stata fatta materialmente da altri".
Uno degli incidenti intraoperatori in cui può sussistere la responsabilità professionale dell'infermiere
di sala, può essere causato da un errato posizionamento sul lettino operatorio.
Un posizionamento scorretto può provocare lesioni, soprattutto a carico di nervi, muscoli e tendini
attraverso stiramenti, rotazioni e abduzioni degli arti.
Il posizionamento del paziente in sala operatoria è un peculiare compito dell'infermiere di sala.
Non è pero un compito che può effettuare in autonomia ma costituisce invece, come ha specificato
la Corte di Cassazione una "attività ausiliaria di assistenza al medico".4
Lo stesso articolo 2 del mansionario specificava, sul punto in questione, che l'infermiere assiste il
medico nelle varie attività di reparto e di sala operatoria.
Sempre la suprema Corte ha avuto modo di precisare che "detta attività deve essere sempre svolta
sotto il controllo del sanitario, e più precisamente del medico anestesista, il quale è pre-sente in presala
e deve vigilare ai regolare posizionamento del paziente nel momento in cui avviene".s
Si può pera ipotizzare, al di la dello specifico caso appena visto, che laddove il posizionamento
sia routinario, semplice e privo di difficoltà e l'infermiere vi provveda in modo negligente
o imperito, possa risponderne insieme al medico anestesista. -
Maggiori responsabilità dovrebbero invece essere addebitabili all'infermiere di sala, a parere di chi
scrive, in caso di non corretto posizionamento della piastra dell'elettrobisturi, manovra atta a
evitare rischi di elettrocuzioni nel paziente.
Vero è che anche questa attività è ausiliaria e strumentale rispetto all'attività del medico come la
precedente; è però anche vero che trattandosi di una manovra che non comporta altro che una dose
minima di diligenza da parte dell'infermiere e che il controllo del medico anestesista può essere
reso più difficile, se non impossibile, dall'essere il paziente posizionato sulla piastra stessa.
Vero è inoltre che, dall'analisi delle cause che portano a questo tipo di incidenti, spesso, fatto salva
la responsabilità della casa produttrice in caso di placca difettosa, vi è una negligenza
nell'esecuzione del posizionamento della placca.
In particolare si segnalano i seguenti casi:
l'infermiere "riusa" la placca, contravvenendo alle indicazioni specifiche delle case produttrici e
alla sua natura di materiale monouso;
l'infermiere non opera la preventiva opera di tricotomia, indispensabile per la perfetta aderenza
della placca al corpo del paziente, favorendone con ciò Io scollamento;
l'infermiere "adatta" placche di misure maggiori provvedendo a tagliarne una parte. Facendo ciò la
placca perde, dal Iato tagliato, la sua capacità autoisolante e permette di conseguenza possibile
infiltrazione di liquidi intraoperatori;
l'infermiere o il caposala conservano in luoghi e con temperature non idonee la placca, favorendo
l'essiccamento del gel. -
In conclusione, anche in questo caso l'infermiere professionale risponde in concorso colposo con
il medico anestesista degli eventuali danni che ne derivino al paziente.
Un altro problema che si pone frequentemente è rappresentato dal recupero del sangue in-tra e post
operatorio. Sul punto è intervenuto il decreto i settembre 1995 denominato "disciplina dei rapporti
tra le strutture pubbliche provviste di servizi trasfusionali e quelle pubbliche e private, accreditate e
non accreditate, dotate di frigoemoteca".
L'art. 3, comma 4, specifica che "le procedure che non comportano conservazione di emocomponenti,
come I'emodiluizione périoperatoria, l'emorecupero intra e post operatorio, sono
consentite sotto la responsabilità dell'anestesista che presiede all'intervento chirurgico e del
di-rettore sanitario della struttura di ricovero". Quindi l'infermiere può operativamente procedere (è
cioè a lui "consentito") alle manovre e alle azioni che caratterizzano l'emorecupero "sotto la
responsabilità dell'anestesista" e in subordine del direttore sanitario della struttura.
L'INFERMIERE STRUMENTISTA
Nonostante il silenzio legislativo e regolamentare, proviamo a delineare le mansioni che di fatto
l'infermiere strumentista svolge. La manualistica infermieristica ha individuato in modo preciso e
puntuale le seguenti attribuzioni di cui l'infermiere è responsabile:
corretta preparazione all'atto chirurgico;
mantenimento della sterilità della sua persona e della rilevazione di eventuali manovre o mu•
vimenti non sterili che si effettuano in corso di intervento;
sterilità del contenuto del tavolino chirurgico;
vestizione sterile del chirurgo:
scelta dei ferri chirurgici e dei fili (in collaborazione con il chirurgo);
conoscenza e rispetto dei tempi chirurgici "sporchi" e "puliti";
conta delle garze e dei ferri (in collaborazione con il chirurgo);
sterilizzazione del materiale.
Uno dei principali incidenti operatori, forse il più importante che può coinvolgere l'infermiere
Strumentista, è quello dello smarrimento o della dimenticanza di corpi estranei nell'organismo del
paziente.
I corpi estranei in questione sono generalmente garze, tamponi, lunghette, pezze laparatomiche,
ferri chirurgici o parti di essi ecc.
Usualmente la dottrina medico-legale ha distinto i corpi estranei in dimenticati e smarriti, laddove
per dimenticati si intendono quei corpi che sono stati praticamente abbandonati all'intemo del
paziente per inosservanza delle comuni norme di diligenza, mentre per smarriti si in-tendono
quei corpi che siano insensibilmente struggiti ai chirurgo, indipendentemente dal suo zelo, dalla sua
diligenza e dall'imperizia.
Si deve ora stabilire quale responsabilità possa avere l'infermiere strumentista nelle situazioni sopra
prospettate.
Egli è senza dubbio esente da colpa nel caso di "smarrimenti", a meno di dimostrare che egli
conoscesse i difetti di ferri chirurgici complessi che potevano ragionevolmente far prevedere la
perdita accidentale di parti di essi durante l'uso (giunture difettose, viti ecc.).
Più complesso il discorso sulla "dimenticanza".
In questo caso l'infermiere strumentista partecipa alla conta delle garze e degli strumenti alla fine
dell'intervento.
Inoltre lui, e solo lui, e a conoscenza dell'esatto numero di garze, tamponi, lunghette ecc.
usate Complessivamente durante l'intervento, dell'esatto numero di ferri preparati sul tavolo
"servitore".
La procedura della conta delle garze, particolarmente importante per gli interventi in cavità
splancnica, è oggi riconosciuta come la procedura più importante per evitare questo tipo di incidente
Intraoperatorio.
La procedura in questione è riconosciuta importante sia perla dottrina medico-legale, sia per IS
giurisprudenza. Già una non recente sentenza della Corte di Appello di Roma8 aveva statuito
che la procedura della conta delle garze deve costituire sia per il chirurgo sia per l'infermiere strumentista
"un imperativo categorico a operazione ultimata".
Sussisterà senz'altro colpa per negligenza all'infermiere strumentista che ometta o non presti
sufficientemente attenzione a tale importante procedura.
Assumono naturalmente grande importanza il comportamento e la responsabilità del chirurgo,
essendo il lavoro di sala operatoria un tipico lavoro di équipe multidisciplinare.
Per i singoli membri dell'équipe vale il principio dell'affidamento,' non assoluto ma relativo, nel
corretto comportamento altrui.
Questo principio trova l'eccezione nel caso in cui il medico si "rappresenti la pericolosità dell'alt'ui
comportamento e non si attivi per eliminarla oppure abbia l'obbligo di impedire, mediante un
diligente controllo, le altrui scorrettezze perla sua particolare posizione gerarchica".
AI di fuori di questi casi vale il principio dell'affidamento.
La procedura della conta delle garze, anche in virtù del rapporto fiduciario che spesso inter-corre tra
infermiere strumentista e chirurgo, avviene sotto la diretta responsabilità di chi la esegue.
A conferma di questo possiamo ricordare la già citata sentenza della Cotte di Appello di Roma che ha
riformato quella parte della sentenza del Tribunale che esentava da colpa il chirurgo.
Con la sentenza di primo grado era stata riconosciuta colpevole solo l'infermiera.
I 'ipotesi usuale è comunque quella del concorso di colpa tra chirurgo e infermiere, anche se non
sono mancate pronunce contrarie."
Peraltro, si può anche in questo caso fare riferimento alla manualistica infermieristica che de-dica
specifici protocolli e determinate accortezze per evitare errori durante la conta»