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Dabigatran: un’alternativa efficace e sicura rispetto al warfarin per prevenire l’ictus nei pazienti con fibrillazione atriale
La terapia con anticoagulanti orali antagonisti della vitamina K rappresenta oggi la terapia di elezione per la prevenzione dell’ictus in pazienti con fibrillazione atriale. Tuttavia la difficoltà nel riuscire a mantenere l’effetto anticoagulante nel range terapeutico ne limita notevolmente l’efficacia aumentando la possibilità di emorragie oltre a rappresentare una controindicazione alla prescrizione della terapia in pazienti con scarsa compliance o impossibilitati ad effettuare i necessari controlli laboratoristici.
Il dabigatran è un inibitore diretto della trombina in grado di fornire un effetto anticoagulante stabile senza necessità di controlli laboratoristici. Lo studio Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy (RE-LY) ha confrontato l’efficacia del dabigatran alla dose di 110 o 150 mg due volte/die rispetto al warfarin in 18.113 pazienti con fibrillazione atriale e ad elevato rischio di ictus (NEJM 2009; DOI 10.1056/NEJMoa0905561). Lo studio era un trial di non inferiorità e l’outcome primario in termini di efficacia era rappresentato dal verificarsi di ictus cerebrale (inclusa l’emorragia cerebrale) o di embolia sistemica.
Entrambe le dosi di dabigatran sono risultate non inferiori al warfarin in riferimento all’end-point primario; la dose più elevata di dabigatran è risultata inoltre superiore al warfarin sempre rispetto all’end-point primario (Figura). In dettaglio, il tasso annuo di ictus o embolia sistemica è stato dell’1,53% per i pazienti trattati con dabigatran 110 mg, dell’1,11% per i pazienti trattati con dabigatran 150 mg e dell’1,69% per i pazienti trattati con warfarin. Il tasso di infarto del miocardio è risultato più elevato con entrambe le dosi dabigatran rispetto al warfarin. Il dabigatran ad entrambe le dosi è risultato associato ad una riduzione di incidenza di ictus emorragico. In dettaglio, il tasso di ictus emorragico è risultato dello 0,38% per anno nel gruppo trattato con warfarin rispetto allo 0,12% nel gruppo trattato con dabigatran 110 mg (RR, 0,31; 95% IC, 0,17-0,56; P<0,001) e dello 0,10% nel gruppo trattato con dabigatran 150 mg (RR 0,26; 95% IC, 0,14-0,49; P<0,001). Il tasso annuo di emorragie maggiori è stato del 3,36% nel gruppo trattato con warfarin rispetto al 2,71% nel gruppo trattato con dabigatran 110 mg (rischio relativo con dabigatran, 0,80; 95% IC, 0,69-0,93; P=0,003) ed al 3,11% nel gruppo trattato con dabigatran 150 mg (rischio relativo, 0,93; 95% IC, 0,81-1,07; P=0,31). Nel gruppo trattato con dabigatran 150 mg si è però verificato un tasso più elevato di emorragie gastrointestinali maggiori rispetto al gruppo trattato con warfarin ma non un maggior numero di eventi avversi (ad eccezione della dispepsia).
In sintesi, nello studio RE-LY il dabigatran è risultato non inferiore al warfarin nel trattamento dei pazienti con fibrillazione atriale; il dabigatran 110 mg due volte/die risulta più sicuro rispetto al warfarin in termini di riduzione di eventi emorragici mentre il dabigatran 150 mg due volte/die risulta più efficace in termine di riduzione di eventi ischemici.
La terapia con anticoagulanti orali antagonisti della vitamina K rappresenta oggi la terapia di elezione per la prevenzione dell’ictus in pazienti con fibrillazione atriale. Tuttavia la difficoltà nel riuscire a mantenere l’effetto anticoagulante nel range terapeutico ne limita notevolmente l’efficacia aumentando la possibilità di emorragie oltre a rappresentare una controindicazione alla prescrizione della terapia in pazienti con scarsa compliance o impossibilitati ad effettuare i necessari controlli laboratoristici.
Il dabigatran è un inibitore diretto della trombina in grado di fornire un effetto anticoagulante stabile senza necessità di controlli laboratoristici. Lo studio Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy (RE-LY) ha confrontato l’efficacia del dabigatran alla dose di 110 o 150 mg due volte/die rispetto al warfarin in 18.113 pazienti con fibrillazione atriale e ad elevato rischio di ictus (NEJM 2009; DOI 10.1056/NEJMoa0905561). Lo studio era un trial di non inferiorità e l’outcome primario in termini di efficacia era rappresentato dal verificarsi di ictus cerebrale (inclusa l’emorragia cerebrale) o di embolia sistemica.
Entrambe le dosi di dabigatran sono risultate non inferiori al warfarin in riferimento all’end-point primario; la dose più elevata di dabigatran è risultata inoltre superiore al warfarin sempre rispetto all’end-point primario (Figura). In dettaglio, il tasso annuo di ictus o embolia sistemica è stato dell’1,53% per i pazienti trattati con dabigatran 110 mg, dell’1,11% per i pazienti trattati con dabigatran 150 mg e dell’1,69% per i pazienti trattati con warfarin. Il tasso di infarto del miocardio è risultato più elevato con entrambe le dosi dabigatran rispetto al warfarin. Il dabigatran ad entrambe le dosi è risultato associato ad una riduzione di incidenza di ictus emorragico. In dettaglio, il tasso di ictus emorragico è risultato dello 0,38% per anno nel gruppo trattato con warfarin rispetto allo 0,12% nel gruppo trattato con dabigatran 110 mg (RR, 0,31; 95% IC, 0,17-0,56; P<0,001) e dello 0,10% nel gruppo trattato con dabigatran 150 mg (RR 0,26; 95% IC, 0,14-0,49; P<0,001). Il tasso annuo di emorragie maggiori è stato del 3,36% nel gruppo trattato con warfarin rispetto al 2,71% nel gruppo trattato con dabigatran 110 mg (rischio relativo con dabigatran, 0,80; 95% IC, 0,69-0,93; P=0,003) ed al 3,11% nel gruppo trattato con dabigatran 150 mg (rischio relativo, 0,93; 95% IC, 0,81-1,07; P=0,31). Nel gruppo trattato con dabigatran 150 mg si è però verificato un tasso più elevato di emorragie gastrointestinali maggiori rispetto al gruppo trattato con warfarin ma non un maggior numero di eventi avversi (ad eccezione della dispepsia).
In sintesi, nello studio RE-LY il dabigatran è risultato non inferiore al warfarin nel trattamento dei pazienti con fibrillazione atriale; il dabigatran 110 mg due volte/die risulta più sicuro rispetto al warfarin in termini di riduzione di eventi emorragici mentre il dabigatran 150 mg due volte/die risulta più efficace in termine di riduzione di eventi ischemici.
